Si no estoy de acuerdo con la calificación de la contingencia causante de mi incapacidad temporal ¿Qué puedo hacer?

Desacuerdo con la calificación de la contingencia.

Si eres un trabajador accidentado protegido por una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social que acudes al servicio médico de esa mutua y el facultativo que te asiste considera, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización de las pruebas que correspondan, que la patología causante es de carácter común, éste te remitirá al servicio público de salud para tu tratamiento, sin perjuicio de dispensarte la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital.

A tal efecto, el médico de la mutua te entregará un informe médico en el que describa la patología y señale tu diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la calificación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que hayan realizado.

Si, a la vista del informe de la mutua, acudes al servicio público de salud y el médico de éste emite parte de baja por contingencia común, y no estás conforme con la naturaleza de la contingencia, puedes formular reclamación (“Determinación de contingencia”) con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).

Por su parte, el facultativo del servicio público de salud que emita el parte de baja podrá formular igualmente su discrepancia (“Determinación de contingencia”) ante el INSS frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua, sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos.

La resolución a la Determinación de contingencia que se dicte, establecerá el carácter común o profesional causante de la contingencia y la Entidad obligada al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria.

Procedimiento y plazos
(Regulado por el art. 6 del Real Decreto 1430/2009).

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

• De oficio, por propia iniciativa del INSS, como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, o del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
• A instancia del trabajador o su representante legal.
• A instancia de la mutua.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos los informes y pruebas médicas realizados.

El INSS comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente y a la mutua, (cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia), para que, en el plazo improrrogable de 4 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el caso de que disponga e informe sobre la contingencia de la que considera que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También te comunicarán a ti la iniciación del procedimiento, (cuando éste no hubiera sido a instancia tuya), informándote de que dispones de un plazo de 10 días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estimes oportunas.

El INSS podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido un parte de baja por contingencia común, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por ésta corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que si la resolución determina el carácter profesional de la contingencia, la mutua abone al trabajador la diferencia que resulte a su favor, y reintegre al INSS la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, y al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada.

El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad y lo trasladará al director provincial del INSS.

Éste, una vez recibido, dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de 15 días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas o del agotamiento de los plazos fijados para aportar la documentación y alegaciones (la mutua 4 días hábiles y el trabajador 10 días hábiles).

Te comunicarán la resolución, así como a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud, preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

Si eres un trabajador protegido por Ibermutuamur, o te encuentras en este supuesto, Ibermutuamur te ayudará y explicará todos los trámites que necesitas realizar en este procedimiento de determinación de contingencia.